本文原载于《中华医学杂志》年35期
急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是重症医学科(ICU)常见的急性呼吸衰竭，占ICU患者的10%，虽然人们对ARDS的基础和临床研究不断深入，并实施了肺保护性通气等治疗措施，但ARDS的病死率仍高达35%～46%[1]。ARDS的病因及特异性治疗仍未取得突破性进展，治疗主要在机械通气等器官支持层面。近年来对ARDS的认识和临床诊治策略有了一定进步，本文就此进行阐述。一、ARDS的认识和诊断进展ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤造成弥漫性肺泡损伤，导致的急性低氧性呼吸衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
年Ashbaugh等[2]第一次提出"成人呼吸窘迫综合征"。年ARDS欧美联席会议发布了ARDS的现代概念和诊断标准，将成人改为急性，提出了急性肺损伤(ALI)的概念，有利于对ARDS早期认识和处理，推荐的诊断标准包括：急性发病；X线胸片表现为双肺弥漫性渗出性改变；氧合指数(PaO2/FiO2)mmHg(1mmHg＝0.kPa)；肺动脉嵌顿压(PAWP)≤18mmHg，或无左心房高压的证据。达上述标准为ALI，而PaO2/FiOmmHg为ARDS[3]。随后虽然提出Murray的肺损伤评分和Delphi等诊断标准，但临床应用并不广泛。
新的柏林诊断标准包括了急性起病、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学表现等四个方面，明确了急性起病是指在1周内出现或加重的呼吸系统症状，不能完全由心力衰竭或液体过负荷解释的肺水肿，增加了呼气末正压通气(PEEP)，并根据氧合将ARDS进行轻、中、重度分层诊断[4]。但诊断缺乏平台压、肺顺应性和死腔这些与预后明显相关的指标。弥漫性肺泡损伤(DAD)是ARDS重要的病理组织学特征，但柏林诊断标准无病理组织学内容，研究显示根据此标准仅有一半临床诊断ARDS的患者经活检证实存在DAD，存在DAD的ARDS患者氧合更差，顺应性更低[5]，对治疗反应不佳，预后更差。ARDS诊断尚缺乏反映肺上皮细胞和内皮细胞损伤的敏感性和特异性高的生物标志物，比如心肌梗死患者的肌钙蛋白I(TNI)，积极寻找特异性的ARDS生物标志物，和病理联合诊断可能更有意义。
二、强调ARDS病因治疗ARDS是各种致病因素导致的临床综合征，危险因素和病因多种多样，对治疗的反应和预后也不尽相同。根据病因可分为肺源性和肺外源性，肺源性ARDS主要原因包括误吸、肺部感染、淹溺、有*气体吸入和直接胸部创伤等；肺外源性ARDS包括肺外因素导致的严重感染、胸部以外多发性创伤、体外循环、胰腺炎等[6]。肺部感染和严重感染是ARDS常见病因，但原发疾病的控制常是ARDS治疗的障碍。如社区获得性肺炎导致的ARDS，治疗的关键是病原菌治疗，但目前临床ARDS中肺部感染已明确病*约20%，细菌仅10%，其余的病原菌难以明确，给病因治疗带来极大的困难[7]。不同病因导致ARDS的预后也明显不同，病*性肺炎引起的ARDS预后明显好于细菌性肺炎[8]。原发病是影响ARDS预后和转归的关键，及时去除或控制致病因素是ARDS治疗最关键的环节。三、针对ARDS病理生理机制的治疗各种原因引起肺泡-毛细血管膜急性炎症反应导致上皮和内皮细胞损伤和通透性增加导致肺泡内液体转运与清除障碍，进而引起肺泡水肿，肺泡塌陷肺容积明显减少，通气血流比例失调，导致顽固性低氧血症，这是ARDS的病理生理基础[9]。ARDS的发病机制和临床特征具有不同表型，且可根据不同表型如炎症反应强弱进行聚类，不同表型对治疗的反应及预后均有明显的差异[10]。因此结合遗传特征对ARDS发病机制和临床表型进行分类，有望实现ARDS的精准治疗。
血流动力学管理是ARDS治疗的重要环节。ARDS患者肺水肿主要由肺泡血管屏障通透性增高和液体清除作用下降有关，其次毛细血管静水压升高可加重肺水肿的形成，限制性液体管理策略明显改善氧合，肺损伤评分降低，且机械通气和住ICU时间明显缩短[11,12,13]。ARDS患者常存在血流动力学障碍，正压机械通气进一步对前后负荷和肺循环产生影响，影响容量状态正确评估，严重ARDS患者存在肺塌陷和过度膨胀增加肺毛细血管阻力、低氧和高碳酸血症引起的肺血管收缩反应及机械通气等可导致急性肺心病[14]。ARDS患者机械通气过程中进行右心功能监测，早期发现右心功能障碍，进行右心保护性通气策略已成为可能。需要对合并休克的ARDS在不同阶段采取差异化液体管理，由于感染导致ARDS合并休克的患者早期应给予积极液体复苏，在纠正休克后，实时进行液体负平衡，进行限制性液体管理。
糖皮质激素是ARDS治疗中颇有争议的药物。早年前瞻性多中心随机对照试验(RCT)显示ARDS应用大剂量甲泼尼龙30mg/kg每6小时1次不能降低病死率反而增加感染的发生率[15]。近年来RCT和荟萃分析显示早期ARDS患者使用小剂量甲泼尼龙能改善患者肺损伤评分(LIS评分)、能够缩短住ICU和机械通气时间[16]。目前的观点是，对于早期炎症反应强烈的ARDS，临床表现肺水肿进展和白蛋白水平下降明显，给予早期小剂量甲泼尼龙短疗程使用可能有益，并减少相关感染并发症[17]。
间充质干细胞(MSC)移植治疗和基因治疗仍是ARDS极具潜力的治疗方法。肺损伤的动物或患者静脉给予MSC后，其可在肺内分化或归巢到肺内通过旁分泌途径减轻肺组织损伤、减轻肺纤维化，恢复肺泡上皮细胞或内皮细胞功能[18,19]。但目前在临床研究中，ARDS的干细胞治疗未能有阳性结果[20]，仍需进一步研究证实。
根据临床特征将ARDS进行聚类发现临床表型与治疗反应及预后密切相关，高炎症反应亚型总体预后较差，但对高PEEP反应较好，限制性液体管理可改善预后。低炎症反应亚型总体预后较好，但对PEEP反应不佳，限制性液体治疗对预后影响不大[21]。因此可根据临床亚型指导ARDS精准治疗。
四、ARDS个体化支持治疗策略ARDS支持治疗主要包括呼吸支持纠正低氧血症，提高全身氧输送，防止组织缺氧，并尽早进行营养支持和康复治疗[22]。
1．驱动压导向的个体化潮气量设置：
ARDS患者可通气肺容积明显减少。小潮气量保护性通气改善ARDS预后[23]。但对于部分重度ARDS患者，即使采用小潮气量通气仍存在肺泡过度膨胀，导致肺损伤[24]。驱动压是ARDS患者预后独立危险因素[25]，ARDS患者的肺容积与呼吸系统顺应性(Crs)显著相关，潮气量可通过驱动压(DP＝Pplat－PEEP＝Vt/Crs)设置，机械通气设置起始潮气量为6ml/kg预计体重，在无自主呼吸下监测驱动压，控制驱动压在15cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)以下，是个体化的潮气量安全设置方法。
2．机械功(mechanicalpower)和能量(energy)：
肺保护性通气不仅