?膀胱癌新辅助治疗-续
昨天我们详细介绍了膀胱癌新辅助化疗一些新的研究发现，今天的会议中肌层浸润性膀胱癌（MIBC）仍然是膀胱癌领域的热点内容，在此我们继续聚焦MIBC新辅助治疗的相关研究进展。
1.免疫治疗在膀胱癌新辅助治疗中的应用
对于MIBC的新辅助治疗，目前各大指南推荐基于铂类的新辅助化疗方法。我们知道Pembrolizumab作为PD-1抑制剂早已被FDA批准作为晚期尿路上皮癌的一线治疗，那么将其直接作为全膀胱根治手术前的新辅助措施效果会如何？来自意大利米兰的团队进行了一项名为PURE-01的开放性临床试验，其II期研究结果已发表于年JournalofClinicalOncology杂志中，具体内容如下：研究对象为cT≤3bN0期尿路上皮癌癌患者，根治手术前接受共3次Pembrolizumab治疗（mg，3周/次），意向治疗人群的主要终点是根治术后病理的完全缓解（pT0）。
结果显示，新辅助Pembrolizumab可使42％患者降期为pT0，并具有良好的安全性。这表明Pembrolizumab可能是治疗MIBC的一种有价值的新辅助疗法。
本次AUA该团队再次带来了PURE-01的相关研究结果：他们分析了无复发生存期（RFS）的临床相关结果以及多参数膀胱磁共振成像（mpMRI）在预测全膀胱根治术中主要病理响应（pT2）方面的作用。临床分期为T2-3bN0M0的患者在全膀胱根治术前接受3个mgPembro疗程的免疫治疗，手术之前用mpMRI重新进行影像学评估。目前已完成了70例入组，共有27例新辅助后达到pT0（38.6%）,44例pT2（62.9%），1年的无复发生存率达95.2%，而行新辅助化疗的数据通常为76%左右；对于pT3-4and/orpN+的高危病人这个数字也可达到88.9%。
因此研究进一步支持了单药IO在MIBC新辅助治疗的作用，Pembro长期也可在病理高风险的患者中获益；同时mpMRI可以评估哪些病人在免疫新辅助治疗后仅需行再次TURBT治疗代替全膀胱切除。本研究除了提示我们PD-1抑制剂可以代替化疗作为MIBC的新辅助治疗方案外，膀胱mpMRI及VI-RADS评分系统也需要我们进一步学习和普及应用。
除此之外，作为PURE-01试验的一部分该团队还介绍了Pembrolizumab新辅助后行机器人或开放根治性膀胱切除术治疗的患者的手术安全性。12名患者接受开放手术治疗，39名患者接受机器人手术治疗。共有24名患者接受了新膀胱重建，12名患者（23.5％）接受ORC治疗，39名患者（76.5％）接受RARC治疗。结果也证实新辅助Pembrolizumab不影响全膀胱手术安全性，并发症发生率与之前文献报道相似，新辅助免疫治疗也不会对术中失血、手术时间、淋巴结清扫数目、住院时间等造成影响。
2.免疫治疗与化疗联用的新辅助治疗方式
当我们还需要掌握和理解免疫治疗代替化疗作为新辅助治疗新方式的时候，国外同行已经开始进一步探索化疗联合免疫治疗的新方式。来自美国的Kaimakliotis博士汇报了GC方案与Pembrolizumab联用进行新辅助治疗的1b期及2期的临床试验结果。新辅助治疗后61.1%的患者达到病理应答（pT2），其中44%患者可达pT0。术后18个月的无复发生存率和疾病特异性生存率可分别达到70%和90%。相对于单独的新辅助化疗，联用提高了病理降期和缓解率，病人耐受良好，不需要降低化疗的剂量，研究中也无特别严重不良事件发生。
3.新辅助化疗的预测因素
昨天我们已经指出，虽然各大指南均推荐MIBC病人需行新辅助化疗，但一旦化疗无效，延迟手术对病人的生存威胁不可忽视，如何在行新辅助化疗前预测治疗效果一直是个难题。意大利罗马PierFrancescoBassi教授评估了hENT1和ERCC1基因的表达水平在接受铂类新辅助化疗膀胱癌中的预测作用，研究结果也证实了ERCC1和hENT1的联合表达可以预测新辅助后病理层面的完全缓解情况。
那么，对于不能行基于顺铂的化疗或者不能行满3周期的患者预后会如何？来自美国的LucaBoeri博士回顾分析了例患者，分为次优新辅助治疗（基于顺铂的NAC3个循环或基于非顺铂的方案）、最优新辅助治疗和无新辅助治疗三组。结果证实次优新辅助治疗的病理反应率和生存期都不能和最佳方案相比，会影响疾病的复发及患者的预后。
综上所述，MIBC的新辅助治疗还有很多问题需要我们去探索，综合生存期和生活质量的考量，如何使患者得到最大的受益是外科医生需要不断思考的方向。
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