北京治疗白癜风病的医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/作者：朱良勇丁雪飞栾阳*天宝卢圣铭郭程浩徐耀宗王飞
作者单位：医院泌尿外科，江苏扬州
引用本刊：朱良勇,丁雪飞,栾阳，等.PI-RADS评分3分患者前列腺初次活检漏诊风险及其危险因素分析[J].中华泌尿外科杂志,,41(9):-.DOI:10./cma.j.cn-0108-.
摘要
目的
分析前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)评分3分而前列腺初次活检阴性患者的漏诊风险并探讨其危险因素。
方法
回顾性分析年5月至年12月医院例前列腺初次活检阴性患者的临床资料，按照不同PI-RADS评分分为观察组(PI-RADS3分)和对照组(PI-RADS≤3分)。观察组例，对照组例，两组年龄［67.4(60.0，74.0)岁与65.6(66.5，72.0)岁］、初次活检前列腺体积［62.4(40.0，72.0)ml与60.8(38.0，77.0)ml］、活检针数［20.6(18.0，22.0)针与20.4(18.0，22.0)针］差异均无统计学意义(P0.05)；观察组与对照组前列腺特异性抗原(PSA)［17.5(6.5，23.0)ng/ml与11.5(6.3，12.0)ng/ml］、PSA密度［0.(0.，0.)ng/ml2与0.(0.，0.)ng/ml2］、初次活检病理为前列腺炎比例［56.5%(70/)与22.2%(32/)］的差异均有统计学意义(P＜0.05)。根据初次活检后随访结果比较两组重复活检情况；利用单因素和多因素logistic回归分析PI-RADS3分患者重复活检阳性的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析其危险因素的准确性。
结果
观察组与对照组的重复活检率［27.4%(34/)与14.6%(21/)］、有临床意义前列腺癌(CsPCa)检出率［41.4%(14/34)与4.8%(1/21)］的差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组与对照组重复活检阳性率的差异无统计学意义［41.1%(14/34)与23.8%(5/21)，P=0.］；观察组重复活检阳性的风险是对照组的2.24倍。单因素分析结果显示重复活检PSA(P=0.02,OR=1.,95%CI1.~1.)、重复活检PSA与初次活检PSA的比值(PSA比)(P=0.,OR=10.,95%CI1.~59.36)是PI-RADS评分3分患者重复活检阳性的危险因素；多因素分析结果显示重复活检PSA(P=0.,OR=1.15,95%CI1.~2.)、PSA比(P=0.,OR=10.2,95%CI0.~.)是重复活检阳性的危险因素。ROC曲线分析结果示，重复活检PSA(AUC=0.,P0.,95%CI0.~1.)、PSA比(AUC=0.,P=0.,95%CI0.～0.)对患者重复活检阳性的预测有较高的准确性，截断值分别为21.3ng/ml和1.4；重复活检PSA和PSA比联合预测的准确性进一步提高(AUC=0.,P0.,95%CI0.～1.)。
结论
与PI-RADS评分≤3分患者相比，PI-RADS评分3分且初次活检阴性患者漏诊CsPCa的风险较大，随访过程中PSA21.3ng/ml、PSA比＞1.4时，初次活检漏诊的可能性大。
患者前列腺影像报告和数据系统(prostateimaging-reportinganddatasystem，PI-RADS)评分越高，诊断有临床意义前列腺癌(clinicalsignificantprostatecancer，CsPCa)的可能性越大［1］，同时前列腺活检时存在一定漏诊情况；因此对于PI-RADS评分3分而活检阴性患者需要长期随访以了解漏诊情况及危险因素。本研究回顾性分析医院年5月至年12月例前列腺初次活检阴性患者的临床资料，探讨PI-RADS3分患者前列腺初次活检漏诊风险及其危险因素。
对象与方法
一一般资料
本研究共例，根据PI-RADS评分分为观察组(PI-RADS评分3分)和对照组(PI-RADS评分≤3分)；观察组例，对照组例。两组年龄、初次活检前列腺体积、活检针数的差异均无统计学意义(P0.05)；观察组和对照组前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)、PSA密度(prostatespecificantigendensity,PSAD)、初次活检病理为前列腺炎比例的差异均有统计学意义(P＜0.05，表1)。
本研究患者符合以下条件：①初次活检阴性；②初次活检前行3.0T前列腺多参数核磁共振(multiparameterMRI，mpMRI)并行PI-RADS评分；③初次活检后规律随访PSA，并根据重复活检指征决定是否重复活检；④初次活检和重复活检均为模板定位下经会阴前列腺分区系统活检。
本研究前列腺重复活检指征：①随访期间PSA升高或持续上升；②PSA持续10ng/ml；③首次活检病理发现3针的非典型小腺泡增生或高级别前列腺上皮内瘤变；④PSA4～10ng/ml，f/tPSA、PSAD、直肠指检异常或影像学检查异常。
对于重复活检阳性患者，将活检阳性核心区域与mpMRI上可疑病灶比对，如重复活检阳性区域与mpMRI可疑区域符合，则认为初次活检存在漏诊。
所有患者根据活检病理结果及临床症状予抗生素及α受体阻滞剂等药物治疗，随访观察PSA变化及重复活检的病理结果；重复活检PSA以重复活检时PSA值为准。
根据PI-RADS第2版［2］和Epstein标准［3-4］中的定义，将CsPCa定义为：Gleason评分≥7分，肿瘤体积≥0.5cm3，包膜侵犯或精囊浸润。
二活检方法
患者取过度截石位，采用经直肠超声引导下经会阴模板前列腺分区系统活检。1％利多卡因会阴区皮肤局麻后，再行经直肠超声引导前列腺包膜局麻加前列腺神经阻滞麻醉，超声测量前列腺各径线长度并计算体积，将前列腺分为11区，根据前列腺大小、形态及影像学表现决定每区活检的针数，每区穿刺1～4针，术后常规予口服抗生素预防感染［5-6］。初次和重复活检都采用系统活检。
三统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料以例或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。正态分布数据以Mean±SD表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布数据以M(Q1，Q3)表示，两组间比较采用非参数检验。利用二元logistic回归进行漏诊患者重复活检阳性的单因素和多因素分析。采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线分析不同指标的预测效能。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
观察组和对照组患者随访及重复活检结果见表2。两组患者的随访时间差异无统计学意义(P=0.);观察组重复活检率及CsPCa检出率均高于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)；观察组重复活检阳性率高于对照组［41.1%(14/34)与23.8%(5/21)］，但差异无统计学意义（表2）；观察组重复活检患者的阳性风险是对照组的2.24倍(OR值=2.24)。
观察组活检阳性的14例患者，回顾初次活检前mpMRI,发现4例可疑病灶区域位于外周带，PI-RADS评分均为4分，主要分布于前列腺基底部；10例位于移形带，PI-RADS评分均为5分，主要分布于前列腺上方和靠近尿道周围，其中2例初次活检病理为前列腺炎；考虑此14例均为初次活检漏诊患者。
观察组中重复活检患者的一般资料及单因素分析结果见表3。单因素分析结果显示年龄、初次活检PSA、PSAD、初次活检前列腺体积不是重复活检阳性的危险因素，而重复活检PSA、重复活检PSA与初次活检PSA的比值(PSA比)是重复活检阳性的危险因素（表3）。多因素分析结果显示，重复活检PSA(P=0.,OR=1.15,95%CI1.~2.)、PSA比(P=0.,OR=10.2,95%CI0.~.)是重复活检阳性的危险因素。对PSA、PSA比行重复活检阳性预测的ROC曲线分析(图1)，重复活检PSA(AUC=0.,P0.,95%CI0.～1.)、PSA比(AUC=0.,P=0.,95%CI0.～0.)对预测重复活检阳性的准确性较高，重复活检PSA和PSA比的截断值分别为21.3ng/ml和1.4,重复活检PSA和PSA比联合预测的准确性可进一步提高(AUC=0.,P0.,95%CI0.～1.)。
讨论
mpMRI是前列腺癌诊断的最佳影像学检查方法，目前广泛用于临床工作中；为了对前列腺mpMRI的报告进行简化和标准化，欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)开发了PI-RADS，年更新发布了PI-RADS第2版［2］，综合T2WI、DWI及DCE情况，对CsPCa的可能性给出了评分方法。年PI-RADS更新至第2.1版［7］,但是4分和5分的评分标准未做修改。PI-RADS评分的目的是预测CsPCa的可能性，PI-RADS评分为1～5分时CsPCa的可能性分别为3％、12％、21％、58％、81％［1］。前列腺活检是诊断前列腺癌的标准方法，但活检时会有漏诊的可能。本研究结果显示PI-RADS评分3分与PI-RADS评分≤3分患者重复活检阳性率差异无统计学意义(41.1%与23.8%),但PI-RADS评分3分患者重复活检阳性的风险是PI-RADS评分≤3分患者的2.24倍，同时在CsPCa检出率方面，PI-RADS评分3分患者明显高于≤3分患者(41.1%与4.8%)；在初次活检后密切随访期间发现CsPCa，且重复活检阳性位置和mpMRI可疑病灶位置一致，因此认为PI-RADS评分3分而初次活检阴性患者漏诊CsPCa的可能性较大。
回顾观察组中重复活检阳性的14例患者初次活检前mpMRI,发现4例可疑病灶区域位于外周带，PI-RADS评分均为4分，主要分布于前列腺基底部；10例位于移形带，PI-RADS评分均为5分，主要分布于前列腺上方和靠近尿道周围。分析本研究漏诊的主要原因如下［6］：①位于移形带偏上方的肿瘤，耻骨遮挡影响活检针的进针方式；②活检过程中由于麻醉不足，患者配合不佳，前列腺穿刺后出血、水肿等因素造成目标穿刺点移位；③肿瘤位于尿道周围或前列腺基底部时，为避免损伤膀胱和尿道，术者减少相应部位活检针数和控制进针深度，导致活检不足。既往研究结果也显示MRI引导的靶向活检遗漏约1/4的CsPCa，以尿道两侧最常见［8］。
在随访中识别漏诊的前列腺癌十分重要，严维刚等［10］阐述了PSA在活检阴性患者随访中的作用。前列腺癌发生时，PSA产生增加，同时屏障结构被破坏，导致血PSA明显升高［9-10］；肿瘤进展过程中，PSA水平进一步升高。本研究中PI-RADS3分患者重复活检阳性与阴性患者的初次活检PSA水平差异无统计学意义(15.7ng/ml与23.7ng/ml)，但重复活检PSA水平，阳性患者明显高于阴性患者(29.8ng/ml与13.4ng/ml)。有研究结果显示PSA增长速率越快表明前列腺癌(尤其是高级别前列腺癌)的风险越高［11-12］;本研究结果显示，重复活检阳性患者的PSA比明显高于阴性患者(2.19与1.02)；单因素和多因素分析结果也显示，重复活检PSA和PSA比是PI-RADS评分3分患者重复活检阳性的有效预测因子。ROC曲线示重复活检PSA21.3ng/ml、PSA比1.4时，预测重复活检阳性的准确性为99.3%，因此在随访中若PSA较初次活检PSA明显升高，则初次活检漏诊的可能性较大。但许多前列腺良性疾病也会出现PSA升高，如良性前列腺增生和前列腺炎等，文献报道前列腺炎与肿瘤发生呈负相关［13］，因此应注意鉴别诊断。
PI-RADS评分3分初次活检阴性患者在随访期间仅11.3%(14/)的患者证实为前列腺癌，更大的可能是初次活检时mpMRI检查结果出现了假阳性；本研究中PI-RADS评分3分较≤3分者初次活检病理为前列腺炎的比例更高(56.5%与22.2%)；最近一些学者指出前列腺炎在mpMRI上出现信号的弥漫性改变，通过模拟前列腺癌的信号，导致mpMRI上出现假阳性［14-15］；本研究中初次活检时PI-RADS评分3分患者的PSA水平明显高于PI-RADS评分≤3分(17.5ng/ml与11.5ng/ml),可能与前列腺炎导致前列腺弥漫性破坏，引起PSA水平升高相关；但其中2例患者重复活检为前列腺癌，因此也必须密切随访PSA。对于初次病理为前列腺炎的患者，可在密切随访PSA的情况下，适当放宽重复活检指征，以减少不必要的重复活检。
本研究的不足：为回顾性研究，且纳入样本量和重复活检患者样本量少，存在选择偏倚；随访时间短，随访期间未证实为前列腺癌的患者可能在后期的随访中确诊，因此，需要更大样本量的前瞻性研究及更长时间的随访验证结论。
综上所述，与PI-RADS评分≤3分患者相比，PI-RADS评分3分且初次活检阴性患者漏诊CsPCa的可能性较大；在随访中PSA21.3ng/ml、PSA比1.4时，初次活检漏诊的可能性大。对于初次活检病理为前列腺炎的患者发生前列腺癌的风险低，可适当放宽重复活检指征以减少不必要的活检。
参考文献（略）
原创声明
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